機密等級：密 各類校安事件告知單(參考格式)----附件5
校名：_______________
告知人姓名(簽章)： 身分：
代填人姓名(簽章)： 職稱： 證明人：
填寫時間：___年___月___日___時___分 | ||
事件類別： □性侵害 □性騷擾 □性霸凌 □霸凌 □家庭暴力 □藥物濫用 □不良組織 □兒少21保護 □傳染性疾病 □其他(請填註事件類別) | ||
事件概述：(請註明關係人、時間、地點，若涉及兒少保護事件請以[姓氏]○○表示，並注意機密等級) | ||
受理(權責)單位：
受理時間：___年___月___日___時___分 | 學務主任(簽章)：
| 校長(簽章)：
|
本告知單功能為釐清告知及通報責任，一式三聯填妥後，甲聯交由學校受理(權責)單位處理後續事宜，乙聯交由通報窗口負責校安事件通報，丙聯由告知人收執。本單可採複寫一式三聯或影印並蓋「與正本相符」章後分別收執。
(教育人員)(學校校長、教師、職員或工友)知悉服務學校發生兒童及少年福利與權益保障法第53條、性別平等教育法第21條、性侵害犯罪防治法第8條、家庭暴力防治法第50條、身心障礙者權益保障法第76條規定應通報之事件，應向當地直轄市、縣(市)主管機關及學校主管機關（本部校安中心）進行通報，至遲不得超過24小時。
請教育人員於知悉服務學校發生上揭法律規定之事件後，即填寫本告知單，交由學校通報權責人員依規定完成通報作業（知悉至通報，應於24小時內完成），並陳學務主任及校長核閱（非通報之准駁）。
告知人若以電話或口頭通報，經身分確認無誤後，得由學校人員代填本單。
學校相關人員知悉校安事件時，倘因故無法代填本單時，應立即以電話通知受理(權責)單位代填。
受理(權責)單位依學校業務分工填註，分工有疑義或不明確時由校長決定。
學校教職員工若接獲告知人之告知，雖非受理(權責)單位，亦應轉介至受理(權責)單位，並於「證明人」欄簽章。
各級學校及幼兒(稚)園不受理時，得逕向主管機關(直轄市政府教育局或縣市政府)或教育部校安中心(02)33437855通報。
