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國立苗栗高商學校教育儲蓄戶補助申請表
申請日期: 年 月 日
學生 姓名 | 性 別 | □男 □女 | 出 生 年月日 | 年 月 日 | 身分證字 號 | |||||||
家長 姓名 | 與學生 之關係 | 身分證字 號 | ||||||||||
就讀 班級 | 住 址 | 聯 絡 電 話 | ||||||||||
適合家訪時間:□白天 時至 時 □晚間 時至 時 □另行約定 | ||||||||||||
家庭成員基本資料 | ||||||||||||
稱謂 | 家庭成員姓名 | 年齡 | 工作或就讀學校年級 | |||||||||
家庭屬性 | ||||||||||||
□雙親家庭 □單親家庭 □失親家庭 □隔代教養 | ||||||||||||
申請原因 | ||||||||||||
□家境貧寒(□低收入戶 □中低收入戶 □清寒) □家庭突遭變故急難【原因: 】 □特殊原因【原因: 】 | ||||||||||||
家庭狀況簡述(請申請人或導師協助填寫) | ||||||||||||
申請項目 | ||||||||||||
□學費 | □雜費 | □代收代辦費 | ||||||||||
□餐費 | □教育相關之生活費用(請敘明)【 】 | |||||||||||
審核結果(本欄位由管理小組核填) | ||||||||||||
□經查證符合本校教育儲蓄專戶補助申領資格 核定補助金額計新台幣 萬 仟 佰 拾 元整(NT$ ) □列入個案公開募款,個案編號:【 】 □經查證未符合本校教育儲蓄專戶補助申領資格 | ||||||||||||
初審核章 | 複審核章 | |||||||||||
導師 執行總幹事/秘書 | 管理小組 召集人 | |||||||||||
國立苗栗高商學校教育儲蓄戶家庭訪問紀錄表
訪問日期: 年 月 日
申請人姓名 | 班別 | 家長姓名 | ||||||
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居住地址: 居住狀況 □自有房屋□租屋□親戚所有 | ||||||||
家庭狀況 | 姓名 | 年齡 | 稱謂 | 學業或就業 | 健康狀況 | |||
| | | □學業□就業 | □正常□疾病□殘障 | ||||
| | | □學業□就業 | □正常□疾病□殘障 | ||||
| | | □學業□就業 | □正常□疾病□殘障 | ||||
| | | □學業□就業 | □正常□疾病□殘障 | ||||
| | | □學業□就業 | □正常□疾病□殘障 | ||||
訪視結果( 月 日): | ||||||||
審查意見: | ||||||||
受訪人簽名(加註日期): | 訪問人簽名(加註日期): | |||||||