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急難救助 / 教育儲蓄金 / 教育儲蓄戶申請書

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國立苗栗高商學校教育儲蓄戶補助申請表

 

申請日期:  年  月  日

 

學生

姓名

 

性 別

□男

□女

出 生

年月日

 年 月 日

身分證字 號

 

家長

姓名

 

與學生

之關係

 

身分證字 號

 

就讀

班級

 

住 址

 

聯 絡

電 話

 

適合家訪時間:□白天  時至  時  □晚間  時至  時 □另行約定

家庭成員基本資料

稱謂

家庭成員姓名

年齡

工作或就讀學校年級

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

家庭屬性

□雙親家庭  □單親家庭  □失親家庭  □隔代教養

申請原因

□家境貧寒(□低收入戶 □中低收入戶 □清寒) 

□家庭突遭變故急難【原因:                         

□特殊原因【原因:                             

家庭狀況簡述(請申請人或導師協助填寫)

 

申請項目

□學費

□雜費

□代收代辦費

□餐費

□教育相關之生活費用(請敘明)            

審核結果(本欄位由管理小組核填)

□經查證符合本校教育儲蓄專戶補助申領資格

核定補助金額計新台幣  萬  仟  佰  拾  元整(NT$       )

□列入個案公開募款,個案編號:【          】

□經查證未符合本校教育儲蓄專戶補助申領資格

初審核章

複審核章

導師    執行總幹事/秘書

管理小組        召集人

             

 

 

 

 

 

 

                國立苗栗高商學校教育儲蓄戶家庭訪問紀錄表

 

訪問日期:         

 

申請人姓名

班別

家長姓名

 

 

 

居住地址:

居住狀況 □自有房屋□租屋□親戚所有

家庭狀況

姓名

年齡

稱謂

學業或就業

健康狀況

 

 

 

□學業□就業

□正常□疾病□殘障

 

 

 

□學業□就業

□正常□疾病□殘障

 

 

 

□學業□就業

□正常□疾病□殘障

 

 

 

□學業□就業

□正常□疾病□殘障

 

 

 

□學業□就業

□正常□疾病□殘障

訪視結果(    )

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

審查意見:

 

受訪人簽名(加註日期)

訪問人簽名(加註日期)

         

 

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